胡燕 | 浅谈我理解的CBT

发布者:花椒心理  发布时间:2018-10-31  浏览次数:29



胡燕

 

大家好,我是胡燕。

 

我从2007年来到交大,到今年是第11年。我一直在心理咨询中心做心理咨询和危机干预的工作,我的专业受训经历:真正开始学习CBT大概是从2016年开始,真正完全用CBT的体系技术去做个案的话,是从17年到现在,两年的时间。所以我对CBT的了解,其实也不是特别的透彻,这也是为什么题目定义为浅谈的原因。

 

我目前的长期受训经历主要是三个方向,一个是认知行为治疗,一个是家庭治疗,第三个跟危机干预有关。那么这三个部分,家庭治疗属于我的兴趣,CBT和危机干预主要是我的工作方向。

 

我们先来介绍一下CBTCcognition是认知,Bbehavior是行为,Ttherapy治疗,CBT即认知行为治疗,是心理治疗三大经典流派之一。

 

 

01什么是CBT

 

什么是C呢?我先从一个小故事说起,今年年初的时候,我女儿今年五岁,上幼儿园,然后有一天下午,我问他,你平常会和皮皮一起玩么?皮皮是他们班一个年龄偏小,心智比其他同学偏幼稚点的一个小男孩,我看过他们班其他大男孩欺负过这个小男孩,她是这样回答我的“我才不会跟他一起玩呢”。当她跟我说这句话的时候,我心里顿时就有一个想法,我的想法是——你这孩子怎么可以这样呢,对吧?因为他瘦小幼稚一点,你就瞧不起他吗?然后我很想批评她,我想说你不可以这样子对待他,你应该跟他好好相处,这是我脑子里的想法,就是C的那个部分——认知。但是那一刻因为我学了CBT嘛,所以我忍住了。我就问她,我说“为什么呢,为什么说你不要跟他一起玩?”然后甜甜是这样回答我的。她说“妈妈,难道你不知道吗?我现在都不跟男孩子一起玩了,我们班女孩子现在都只和女孩一起玩,男孩子喜欢玩奥特曼,我们喜欢玩爱莎公主,我们不一样。”因为到她们这个年龄,可能正好是性别意识开始发展的时候,所以在那个时间段她们不太爱和男孩一起玩。所以你看她的C跟我的C完全不一样。这就是我们的认知。

 

那什么是CBT呢,它是一种谈话疗法,通过目标导向、系统的治疗计划,识别不良的行为和消极思维,治疗师来帮助来访者学习管理它的消极思维和不良行为,旨在减少功能不良的思维、行为、情绪。CBT它有这样的一些特征:循证、数据化,客观、临床目标具体化、短程化和操作化。

 

循证大概指的是目前为止CBT是循证依据最多的一种治疗流派,就是它的疗效,可以去和药物治疗去做这样的一个对比研究和实证研究,就是对效果进行对比研究。所以在欧美几乎CBT是很多人的首选,当然也有人质疑说,因为CBT的出现是保险公司的这样一个导向,因为保险公司不希望你做长期的、无节制的、耗钱的,因为要为来访者支付费用,CBT相对来说更短程更结构化。

 

关于数据化:CBT的治疗里面其实有很有数据化的东西,比如说我们对来访者的情绪做评定,我会有一个大概有一个数据的标尺,然后每次来访者来咨询之前会先做一份量表,测试过去的这一周之内,焦虑或抑郁情绪的打分,跟量表是一样的。我曾经也质疑过这个问题,我说每一次来访者都要做一个焦虑自评、抑郁自评的一个快速问卷,大概一份五道题的量表,然后我说会不会有这种做试卷的这样的重复效应。王建平老师说那个不是重点,是我们要看在他治疗的这段时间内,他情绪的一个变化幅度。如果他在过去这一周发生了一次特别动荡的情绪变化,一定是可以在量表当中可以反映出来,还有就是每一次咨询结束的时候,其实我们都会有一个来访者的一个反馈,就是在这一次咨询当中你觉得有帮助的、哪些让你感觉不那么好的,没有帮助的。就是不断的反馈。

 

关于临床目标:它的临床目标,也是相对来说通常在来访者来咨询之后,头13次我们是对来访者资料进行一个收集,做一个初步的评估。评估的过程中,来访者会对他自己的症状或者问题列一个目标清单,然后根据列举的问题清单,根据相应的问题,列出他的目标清单。这个目标通常是越具体越好。最好是不要那么泛,比如说我想我不那么抑郁,这个目标就特别广泛,很抽象,我们很难操作,通常可能咨询师会让这个目标更具体。如问道:如果你不抑郁了,那你的生活会发生哪些改变?他可能会说我也我不再抑郁之后,我一天可以出去跟朋友去吃两次饭,或者我可以出去看一次电影,可以一出去完成我的一次课程或者作业。

 

 


CBT认知三角

 

CBT的三个角,认知,情绪,行为,这三个部分相互影响,就是想法会影响我们的情绪。情绪也会影响我们的行为,行为也会影响我们的情绪,任何一个因素改变,其他两个都可能随之而发生变化。但是通常改变认知和行为会比较好动一点,改变情绪会稍微难一点。因为情绪是来访者直接的主观的内在体验,同样事件会引起不同的情绪和行为反应,因为当事人有着不同的想法。

 

我举个例子,比如说你老婆跟你离婚了,对吧?有的男人他的情绪是什么?很悲伤或者很难过很抑郁,因为他的想法是再也不会有人喜欢我了。对吧?我离开她,我不会再高兴了。还有的人的情绪是什么呢?高兴,我终于解脱了。这段婚姻让我束缚了太久,我终于解脱了,我终于可以离开她了。那么还有人的情绪是什么?可能是愧疚。因为我不好。所以她才离开我,所以这是我们理解CBT的三个角。尽管看上去这个三角很简单,但实际上在工作的过程中,我们会发现我们经常会犯一些错误,比如说外在的诱发事件,我们经常不能保持它客观。还有我们经常把情绪和想法混淆。

 

CBT工作的模型简单来讲就是:一个情境诱发了自动思维,然后会引起一系列的情绪行为反应,而自动思维的背后是中间信念和核心信念。我们通常只是会去感觉到情绪会更深刻,我们不太会去注意到这个部分,但是如果咨询师去问的话,基本上都能够想到自动化思维,就是那一瞬间你脑子里飘过的想法。精分里面可能部分更接近前意识的部分,就是用一个问话就可以把它勾出来,大家平常不太会注意到这个部分。自动化思维是和情境相关的,中间信念是跨情境的,就是在许多情境里通用这些规则、假设。核心信念是无条件的,在你内心深处的地方,一般它是在潜伏状态,但是当你的中间信念、你的行为没有符合你的中间信念的时候,核心信念可能会被激活。

 

怎么理解呢?打个比方说,我今天早上站在这里的时候,我其实挺紧张的,这个紧张应该不是今天才开始,我应该半个月前就开始有点紧张,那我为什么会紧张呢?来给大家上课这是一个情景,情绪是紧张的,我还有担忧,那么紧张是因为什么?我想到我可能会讲得不好,担忧可能是他们可能会否认我,笑话我,这是我情绪的部分,然后我背后的中间信念是什么?如果我讲不好,我就是一个很糟糕的学习者,或者说我应该把这个讲好,因为我学了两年,我应该把它讲得尽量的完美,对吧?让每个人都有所收获,这是我的中间信念,其实中间信念它有大量的假设和规则。如果追究到核心信念,就是可能我觉得我有一点点无能。

 

CBT的适应症,抑郁和焦虑障碍,强迫障碍,人格障碍,精神分裂症都适用,那CBT有没有禁忌症呢?基本上CBT没有禁忌症,当然,可能某一些认知功能严重受损的来访者,比如说神经认知障碍,用到CBT的效果没有那么好,但是不代表它不可以用,重点是治疗师要使认知行为治疗适应每一位来访者的智力和表达能力,如果你的来访者是儿童或者是精神分裂症恢复期的一个来访者,你所传达给他的那些,可能要稍微注意一下,怎么样使你传达那个部分,是他可以接受的认知。简单说就是你的话语让他能听的明白。

 

 

02CBT的三代浪潮

 

 


CBT的三代浪潮

 

CBT经历了三代浪潮,第一代最早的就是行为主义,第二代就是我现在讲的认知行为疗法,然后第三代就是比如说像辩证行为疗法、正念、接纳与承诺疗法、还有问题解决疗法,当然第三代CBT我只是稍微了解一点点,上过接纳与承诺疗法的初级班。

 

那么最早的时候,第一代的行为主义,就是我们在读心理学研究生的时候,老师给我们讲的部分,可能在座的各位也会稍微有一点点了解,从经典的条件反射,就是巴甫洛夫的那条狗。如果考过心理咨询师资格证的老师可能会有一些了解,到后面的斯金纳的操作性反射,班杜拉的社会学习理论那些,那么第二代CBT就是这些,跟这些有关,起源于谁呢?

 

 

 


Aaron T. Beck & Judith S. Beck

 

Albert Ellis,我这两天备课的时候,稍微去了解了这几个人的历史,我发现Albert Ellis也好,Aaron T. Beck是我现在在学的,因为我是跟北师大的王建平老师学的认知行为疗法,那么他的老师就是Aaron T. Beck。这张照片是美国的老贝克和他的女儿Judith S. Beck。他们之前都是学精分的,从学习精分到用精神分析技术进行临床工作到后来开始对精分有一些质疑,然后开始创建CBT。那么CBT的一个基础是理性主义哲学和认知信息加工理论,老实说,我没有不太清楚认知信息加工理论是什么,没有详细的去备课,但是我们基本上从这张图里,可以看到这三代浪潮有一个用红色部分标注出来三代区别。第一代和反射有关系。它强调反射行为的反射弧。那么第二代和反思,就是我们的认知,对我们认知的思考,第三代强调反观。我想着重讲讲这个部分,就是第二段。我们说CBT它起源于Albert Ellis的理性情绪疗法。这个疗法的观点就是认为;人不是因为事情而困扰,而是被我们对这件事情的看法所困扰。他有个ABCDE理论,我想你们有人在备考心理咨询师的时候,会非常熟悉这个,因为我做了几年的二级心理咨询师的面试评审,我发现80%的应试者交上来的案例都是用了这个疗法。就是认为一个人,发生了一个事件,然后我们对它有一个错误的认知,然后用一个咨询师要有一个正确的认知去跟他辩论,然后最后让他情绪和行为得以改变。在答辩的时候会给我一个感觉,就是大家对认知行为疗法普遍有一个误解,就觉得是你做CBT,很简单,就是他有错误的认知,我们就要正确的去替代它。事实上没有那么容易,更没有那么简单。比如说他们交上来的案例,大多数会写说一个女人,丈夫出轨了,然后她很伤心很难过,然后咨询师就跟她说,大概纠正她的认知就是这个人是不值得的,你不应该难过。然后来访者就好了。有这么简单吗?不是的。

 

那么Aaron T. Beck,他是什么时候开始对CBT感兴趣呢,他是1953年时获得精神医师的职业资格,然后就开始对抑郁症的病人做精神分析治疗,贝克的病人在描述其抑郁症时,会叙述一些不知不觉进入意识中的有关他们自己、未来、社会的消极观点。这被贝克称为“自动化思维”的观点使贝克相信,来访者对其经历的感知(他们的认知)不仅是抑郁的一种症状,还是寻找治疗方法的关键所在。贝克得出这一观点的时期(20世纪60年代)正是实验心理学蓬勃发展的时期,通过研究大脑加工过程的实验心理学进一步帮助认知心理学确立了其统治地位。

 

当认知疗法确立其地位之后,它开始被越来越多地用于治疗抑郁症。后来,Aaron T. Beck发现认知疗法还有其他的用途,比如治疗人格障碍和精神分裂症。Aaron T. Beck对新思想(只要能证明其有效性)总是呈现开放态度,他还积极地将行为主义疗法吸收了20世纪80年代许多心理治疗的方法。这才导致现在的认知疗法呈现了百花齐放的现状。

 

 


认知行为治疗的主要方法和技术

 

那么我去查阅了一些他们每个人的这样的一个方法起源,然后概括出了这样的几点。Aaron T. Beck大概提出了改变我们功能失调的情绪和行为的最直接的方法就是修正它的不正确和功能失调的思维,就是改变他的认知,这个部分我后面还会给大家举例讲。

 

那么雷米他提出了一个中心边缘模型,他认为每一族群这个错误观念,其重要性是不同的,主要的观念支配的那些次要的观念。大概我们在后面的CBT当中,是核心信念会支配的那种中间信念,进而支配的自动思维,所以我觉得这个部分的提出可能就是跟雷米有关系。就是他认为,比如说有一些自动思维是浅层的。自动思维大多数都是浅层的,就是我们思考一下,我们就能想出来我此刻在想什么,但是核心信念和中间信念是在更深层次的。如果用精分讲,可能是在潜意识很深处的地方,所以那个部分是平常是我们觉察不到的。他认为这些错误观念的重要性是不同的,也就是深层次的信念会支配着表层的那些自动思维。梅肯鲍姆他是有一个认知行为的矫正技术,它关注求助者自我言语表达的改变,大概是说他认为如果我们用新的更适应性的认知,去替代那些僵化的固化的认知,进行一个认知重组来访者就会好。大概是这个意思,可能我理解的不是特别准确。

 

Aaron T. Beck在美国创建了一个认知研究院,目前是由他的女儿Judith S. Beck负责,美国称他为改变美国精神病学界的十大最著名的人物之一。因为大概他让CBT的重要性或者广泛传播和精分可以相媲美。CBT的三代浪潮,尽管这些治疗方法的形式多种多样,但是都基于同一个解释基础。那就是:所有的心理障碍都可以去找到特定的信念和行为策略。

 

 

03CBT治疗理念的理解

 

认知行为治疗追求的就是用适应性的行为情绪和认知来取代不适应的行为、情绪和认知。我觉得这个地方是CBT的精髓所在,但同时也是特别容易引起误解的一个地方,很多人会觉得你的认知就应该是一个正确的认知,代替一个错误的认知。其实不是这样的,我们知道人的自动思维或者是认知每时每刻都在。对吧?我的认知和你的认知不一样,此刻的认知和彼时的认知不一样,我对你的认知和我对他的认知也是不一样的。而且严格意义来讲,认识应该没有绝对的对和错之分。

 

为什么这么说?我没有上CBT的长程培训之前,我一直也认为,CBT就是Albert Ellis的理性情绪疗法加上一些散在的行为技术,所以我在第一次去杭州上CBT认知初阶课的时候,我当时有在课堂上问到老师一个问题:“CBT要用合理的认知代替不合理的认知,可是如果我这个认知是正确的,他的认知是错误的,我就应该是合理的,可以取代他的。我当时举了这样一个例子。我说我和我爱人经常吵架,我们吵架有一个永恒的主题,就是洗碗。他洗碗永远只洗里面不是外面,他拖地永远两分钟搞完。那我的自动思维就是“你在敷衍我”,然后就自动思维后面的深层次的认知就是“我觉得你根本就没有做好事情的态度”。因为我觉得难道不应该是任何人做一件事情,应该尽量把它做到做最好做到完美吗?我这认知是没有问题的,无可挑剔,对吧?就是社会上大部分人应该是认可,应该是倡导的。那王老师说,你用了你这个认知,结果如何呢?那结果我们就是经常吵架啊。她说,是啊,那这个认知是适应性的吗?很显然不是,我没办法用我的认知去要求他。所以这个认知它一定不是说用正确的去取代错误的,也不是用积极的去取代消极的。所以,有一些认知它可能是被这个世界不那么认可的价值观,比如说范跑跑,地震来的时候,他第一个想到的是,我要跑掉。这些认知可能是不符合我们的价值观的,但这个认知,在那一刻对他来说是有适应性的。所以错误的认知不一定没有适应性,正确的认知不一定有适应性。

 

 

04CBT的误解

 

误解1CBT只关心认知,不关心情绪?

 

认知三角通常最先讨论情绪,那么作为一个心理咨询师,基本的技术规范,比如说无条件关爱, 共情,同情,尊重,积极关注这些,CBT治疗师同样要遵守。那么在工作当中,我们经常要去激活来访者这个情绪,让他回到那个情境,体验那个时刻的感受,洞察情绪背后的认知,包括最后我们衡量一个CBT,它治疗的成功与否,其实也要去看背后来访者最终他的情绪有没有得以巨大的改善?它是有关心到情绪的。

 

误解2CBT为什么重视评估和诊断?

 

第一个就是诊断可以不是为了给来访者贴标签,更重要的目的是为了理解这个人的症状。 CB T的个案概念化要了解来访者症状产生发展和维持的过程,也就是症状的来龙去脉,指导后续的治疗计划进行。当然了,我们心理咨询师是没有诊断权利的,但是我们可以做一个初步的评估。刚说了,来访者来了之后,头三次这样收集的过程中,我们大概会根据我的经验给他做一个初步的评估,如果我评估不了,我会建议他去医院里找医生,给他做专业的诊断。那如果做出诊断之后,对后续我的治疗计划来说是有帮助的。为什么这么说?我上次督导的时候报告一个个案,是一个焦虑的来访者,他来访的目的是缓解自身的焦虑,希望在职业生涯规划中有进步,他报告的问题是说,单位人际关系不融洽,拖延行为。我当时评估他可能是焦虑,但他的焦虑不太严重,然后我又怀疑他是偏执型人格,但我不确定他有没有人格障碍。所以我当时主要是按焦虑给他做CBT治疗,做了第八次他就脱落了。后来我们督导的时候,然后王老师一看我写的资料,就诊断这个人是偏执型人格障碍者。所以你看完全不同的诊断,可能会对后续的治疗计划和治疗方向有并不同的意义,就有可能如果你诊断没有清楚的话,就有可能让你走偏。当然走偏并不代表说你整个的治疗过程对他来说是没有意义,没有帮助的。肯定还是或多或少有帮助的,但是如果诊断准确的话,可能对他的帮助是最大化的,最聚焦的。那么这是诊断的第一个意义,评估诊断的第二个意义是为了更好地指导药物治疗。比如说,我们说一个人到你这来,对吧?她说她肚子疼,那你可能先要给她缓解肚子疼,肚子疼可能跟很多原因有关系,她可能马上要来例假了,对吧?也有可能是昨天晚上吃坏的东西,还有可能跟她太胖有关系。对吧?跟她的生活饮食习惯有关系。那我要诊断她是经前期综合症,还是诊断胃肠炎或阑尾炎,这个诊断是有意义的。诊断意义在于我可以短期内决定是给她手术治疗还是给她药物治疗。那至于等她症状后续恢复到平稳之后,可以再去去追溯导致你现在这样一个问题的一些原因。那我们再去探讨哪些部分是可以改善的。所以诊断并不是只是为了给他贴标签。

 

误解3CBT只有短程,只是缓解症状?

 

CBT也有长程。CBT有一个理念,大概就是说它觉得如果能用简单的答案去解释的话,就不用复杂的答案去解释。但不仅仅只有短程,我刚刚说了,普通的抑郁和焦虑的个案,就是中等程度的焦虑和抑郁的个案,大概治疗次数16次到20次。如果一个来访者在自动思维上做工作就可以使他的症状好转,我为什么要去动他的核心信念呢,比如说一个恐怖症患者,他可能只要做自动思维的工作和一些行为技术,可能恐惧就得到了极大程度的缓解。比如说他怕蛇,对吧?可能我通过自动思维和中间技术就可以达到最后的效果,就是他不怕蛇了。那我说至于他为什么怕蛇,那些核心信念我就不需要去动它了。当然了,你也可以更深层次的核心信念的工作治疗,要不要聚焦到核心信念,我们也叫图式,取决于来访者的需求,如果说他有这个需求,或者说他的问题的严重程度,使得必须在当下的咨询中,你必须要跟他的核心信念做工作,那还是要做的。比如说人格障碍,他可能就需要去做核心信念的工作。CBT治疗也要至少是12个月。所以CBT也有长程,取决于来访者的问题的需求。

 

最后两分钟,我想用一个小故事做总结,就是一个博士生的女儿,那个小女孩只有3岁,平常她经常在家里要吃零食,然后爸爸妈妈就跟她说,这个不能吃这个,这个过期了。过期的东西是不能吃的。好,然后有一天他们全家带着她去她奶奶家里玩,他奶奶家里有一棵柿子树,那个柿子树上柿子成熟了,然后别的小孩子要去摘柿子吃。然后这个小女孩是跳出来说,不能吃,过期了。大概这个告诉我们什么呢?过期的东西不能吃,这是个好的认知。对吧?是个正确的认知,可是这个小孩把它泛化地使用了,僵化地使用了。

 

这大概就是CBT的解释,就是有些人为什么会有心理障碍?就是我们的那些核心信念也好,自动思维也好,在我们的童年在我们的早期的时候可能对我们来说是有帮助的,但是当他不那么适应性地去使用它的时候,就容易出问题。

 

好的,谢谢大家。